Üst Blefaroplasti ve Kaş Kaldırma: Son Teknoloji

 

Gözler, insanların yüzünüzde ilk fark ettiği şeydir ve genel güzelliğe büyük katkıda bulunur. Gözlerimizi ve kaşlarımızı, hem kasıtlı hem de kasıtsız olarak çeşitli ifadeleri ve duyguları iletmek için kullanırız. Ne yazık ki, doğal yaşlanma değişiklikleri genellikle istenmeyen görünümler yaratır ve insanların yorgun, üzgün veya öfkeli görünmesine neden olur. Blefaroplasti, gözlerin güzelliğini bozan şişkinliği, çıkıntıları ve sarkık dokuları gidermeye yardımcı olur. "Blefaroplasti", Yunanca blepharon (göz kapağı) ve plastos (oluşturulmuş) kelimelerinden türemiştir ve Amerika Birleşik Devletleri'nde gerçekleştirilen en yaygın plastik cerrahi prosedürlerinden biridir. Bu prosedür, tamamen estetik nedenlerle veya görme engelini veya göz kapağı dermatitini hafifletmek için gerçekleştirilebilir. Fonksiyonel ve kozmetik blefaroplasti arasında ayrım yapmak, sigorta geri ödemesi nedeniyle son derece önemlidir. Kaş veya alın kaldırma, ek üst yüz ve periorbital gençleştirme sağlamak için genellikle blefaroplasti ile birleştirilir.

Üst blefaroplastiye yönelik geleneksel yaklaşım, gevşek ve fazla deri, kas ve fıtıklaşmış yağın ustaca çıkarılmasını içerir. Ancak aşırı yapılırsa, hastalarda iskeletleşmiş bir yörünge ve aşırı ameliyat edilmiş, çökük bir görünüm bırakabilir. Periorbital gençleştirmenin güncel yöntemleri daha muhafazakar ve çeşitlidir, kalıtım, cinsiyet, ırk ve etnik köken gibi birçok faktöre dayalı olarak genç görünüm ve güzellik için farklı standartlar olduğunun farkındadır.

Hassas bir ameliyat öncesi değerlendirme, hastanın hedeflerinin kapsamlı bir şekilde anlaşılması ve göz kapağı ve kaştan arzu edilen yumuşak dokunun uygun şekilde kaldırılmasını ve rezeksiyonunu içeren bir prosedürün dikkatli bir şekilde planlanması ve uygulanması artık genç bir üst göz çevresi görünümü geri kazandırmak için kullanılmaktadır.

Bu makale üst yüz yaşlanmasının etkilerini gözden geçirecek ve hasta değerlendirmesini, cerrahi teknikleri ve üst blefaroplastinin komplikasyonlarını vurgulayacaktır. Kaş kaldırma felsefesi ve güncel kaş kaldırma tekniklerine dair kısa bir genel bakış da sunulacaktır. .

Üst blefaroplasti için konsültasyon isteyen hastalar genellikle aşağıdaki şikayetlerden bir veya birkaçına sahiptir: düşük veya ağır göz kapakları; üzgün veya yorgun görünüm; dolgunluk, torbalar veya çıkıntılar; engellenmiş görme; okuma yorgunluğu; makyaj yapmada zorluk veya kronik üst göz kapağı cilt iltihabı.

Bu şikayetler, doğal yaşlanmanın içsel yüz yapısı ve yapılandırmasına eklenmesinin sonuçlarından kaynaklanır. Yüz kası hareketi ve dengesi, yer çekimi etkileri, hacim değişiklikleri ve cilt yaşlanması, tek bir standart desen olmadan farklı kişilerde farklı yapılandırmalara yol açar. Ancak, tipik değişiklikler şunlardır: kaş inişi, özellikle lateral olarak; cilt fazlalığı ve elastikiyet kaybı; göz kapağı kırışıklığı belirsizliği, keskinlik kaybı veya yükselmesi; yağ sarkması ve hacim şişmesi; veya tam tersi, kaş yükselmesi; üst sulkusun derinleşmesi ve supraorbital kenar iskeletleşmesiyle yumuşak doku hacim azalması.

Yaşlanmanın periorbital görünümü nasıl etkilediğini anlamak için önce normal gençlik anatomisini gözden geçirmemiz gerekir. Önemli farklılıklar olmasına rağmen, kadınlarda kaş pozisyonu supraorbital kenarda veya üzerindedir ve tepe yüksekliği lateral limbus veya kantusun üzerinde olacak şekilde lateral olarak kemerlidir.

Gunter, estetik bir kaş için genel kriterleri sunmuştur ve bunlar  içerir : medial kaş, medial kantusun dikey olarak üzerinde ve her zaman lateral kaşın altındadır; kaş, kadınlarda daha yüksek bir tepe ile lateral olarak yükselir, ancak medial kaşın alt yönünden çizilen yatay çizginin asla 10 mm'den fazla üzerinde değildir; periorbital denge, kaşın dorsal burun çizgisinin üstünde lateral olarak açık oval bir konfigürasyonu, medial olarak aşağıda nazojugal oluğa. Erkeklerin daha alçak ve daha düz, neredeyse yatay bir kaş eğriliği vardır. Goldstein ayrıca, kaş pozisyonunun önemli bir göstergesi olduğu bulunan derinliğin üçüncü boyutunu da dikkate almamızı hatırlatır; supraorbital kenarın altındaki alan ne kadar derin olursa, kaş pozisyonu sırt ve göze göre o kadar düşük olur.

Genç bir üst göz kapağının genel özellikleri arasında, açıkta pretarsal platform bulunan tam bir göz kapağı, belirgin göz kapağı kıvrımı ve minimal sarkık supratarsal göz kapağı kıvrımı bulunur. Üst göz kapağı kıvrımı kirpik çizgisine paralel olmalı ve üst göz kapağını alt üçte bir ve üst üçte iki olmak üzere ikiye bölmelidir. Dengeli üst göz kapağı oranları kavramı, birincil pozisyonda göz kapağı kenarı ile üst göz kapağı deri kıvrımı (pretarsal gösteri olarak adlandırılır) arasındaki görünür mesafeyi, deri kıvrımı ile rahat kaş (preseptal gösteri olarak adlandırılır) arasındaki mesafeyle karşılaştıran üst göz kapağı oranı ile resmileştirilebilir.  Normal kaş pozisyonu ve blefaroptozis olmadığı varsayıldığında, üst göz kapağı oranı üst göz kapağında medialden laterale doğru artar ve genellikle 1:1,5 ila 1:3 arasındadır.

Yaşlanma kaş düşüklüğüne veya yükselmesine neden olabilir. Genellikle lateral olarak en büyük olan kaş düşüklüğü, daha derin yapılardan daha az destek ve kas hareketinin depresörler (orbicularis oculi, corrugator superciliaris, depressor superciliaris ve procerus kasları) ile elevatörlerin (frontalis) baskın olmasıyla dengesizliğinden kaynaklanır. Kaşın aşağı inmesi, kirpik çizgisinden kaşa olan mesafe dikey olarak sıkıştırıldığından ve aradaki deri aşırı göründüğünden, üst göz kapağı derisinin psödo fazlalığına veya sekonder dermatoşalazise neden olur. Dikey ve eğik glabella ve transvers dorsal burun ve alın çizgileri, üstteki derideki kronik kas hareketinden gelişir.

Yaşlanmayla birlikte, özellikle kadınlarda, kaşlarda paradoksal yükselme meydana gelebilir. Lambros'un 123 hastayı kapsayan uzunlamasına yüz yaşlanması analiz çalışmasında, kaş değişiklikleri kabaca görünür şekilde yükselmiş, pozisyonunda sabit veya az miktarda alçalmış olmak üzere üçe bölünmüştür. 

Gerçek fazla üst göz kapağı derisi veya primer dermatoşalazis, elastikiyet kaybından kaynaklanır ve fazla üst göz kapağı kıvrımı genellikle göz kapağı kıvrımını geçersiz kılar ve kapatır ve pretarsal platforma baskı yapar veya kirpiklerin üzerinde durur. Orbital septum zayıflaması, göz kapağı yağının ve bazen lakrimal bezin öne doğru fıtıklaşmasına neden olarak göz kapağı dolgunluğuna ve hacim şişmesine neden olur. Kaş altı veya retro-orbicularis oculi (ROOF) yağ yastığının göz kapağına inmesi de artan hacme katkıda bulunabilir.

Ancak üst göz kapağında deri fazlalığı ve yüz yumuşak doku sarkmasının ortaya çıkmasının nedeni, bu bölgelerin gerçek sarkmasından ziyade, yaşlanmayla birlikte oluşan bölgesel hacim kaybının deflasyon etkilerine dayanıyor olabilir. Yaşlanma ayrıca her iki cinsiyette de daha yüksek bir deri kıvrımına neden olabilir. Bu, levator kası aponevrozunun yaşa bağlı zayıflaması, başlangıç ​​seviyesindeki göz kapağı düşmesi ve orbital yağın yukarı doğru göç etmesi veya atrofisinden kaynaklanıyor olabilir.

Düşük göz kapaklarının değerlendirilmesi için gelen hastalarda genellikle birkaç farklı faktörün katkısı olduğu görülür.  Klinik muayene, cerrahın hangi hastaların ameliyattan faydalanabileceğine karar verebilmesi ve uygun cerrahi seçeneklerin sunulmasına izin verebilmesi için farklı katkıda bulunan bileşenleri belirlemeli ve miktarını belirlemelidir.

 

Yüz yaşlanması kaş ve göz kapağı kıvrımının asimetrisine neden olarak sağ gözün daha küçük görünmesini sağlar; ayrıca glabella ve lateral periorbital kırışıklıklar da mevcuttur.

Hastanın şikayetlerini ve görünümüyle ilgili endişelerini ve ameliyattan beklentilerini belgelemek için kapsamlı bir ameliyat öncesi öykü alınmalıdır. Bir aynanın kullanımı hastanın neyi sakıncalı bulduğunu göstermesini ve gerçekçi beklentileri olup olmadığını görmesini sağlar. Hastanın eski fotoğraflarının incelenmesi genç görünümünü görmek için faydalıdır.

Hastalıklar, önceki ameliyatlar veya enjeksiyonlar, periorbital travma, ilaçlar, alerjiler ve sigara kullanımı gibi tıbbi geçmiş kaydedilir. Hipertansiyon, kanama diskrazileri, kardiyovasküler ve tiroid hastalığına özellikle dikkat edilmelidir. Özellikle aspirin ve diğer reçetesiz satılan ilaçlar ve takviyeler, hem oral hem de topikal, hakkında soru sormak özellikle değerlidir çünkü birçok hasta bunların kullanımını bildirmez.

Hastayı muayene ederken şunlar değerlendirilmelidir: kaş pozisyonu ve kontürü; dermatokalazis: fazla deri-kas kıvrımı; orbital yağ ve lakrimal bez prolapsusu veya herniasyonu; ve blefaroptozis: anormal derecede düşük üst kapak kenarı pozisyonu. Sağ ve sol taraflar arasındaki asimetriler ve düzensizlikler not edilmelidir, genellikle tek taraflı hafif pitozis, telafi edici kaş yükselmesi veya asimetrik kapak kıvrımları ile birlikte veya olmadan.

 Blefaroplasti hiçbir zaman yalnızca ölçümlere dayanarak planlanmasa da sayılar, özellikle kaş pozisyonunun değerlendirilmesinde ve pitozisin tespitinde yardımcıdır. Ölçümler, hastanın birincil bakışta gözler ile otururken rahat bir yüz duruşu alması istendikten sonra milimetrelik bir cetvel kullanılarak yapılır. Kenar kıvrım mesafesi (MFD) ve kaş kıvrım mesafesi (BFD) genellikle merkezi olarak ve medial ve lateral limbusun üzerinde ölçülür. Genel olarak, ameliyattan sonra MFD'de artış ve BFD'de azalma ile üst kapak kıvrımında bir azalma bekliyoruz. Üst kapak kıvrım dokularında azalma ile kenar refleks mesafesinde (MRD) veya kaş kenar mesafesinde (BMD) önemli bir değişiklik beklemiyoruz. Üst kapak kenarı, 4-5 mm'lik bir MRD vererek korneanın üst 1-2 mm'sini kaplamalıdır. 3'ten düşük bir okuma eş zamanlı pitozisi, 6'dan büyük bir okuma ise üst kapak retraksiyonunu yansıtır.

 

Üst Periorbital Ölçümler

Kaş pozisyonu:	BMD= kaş ile kenar arasındaki mesafe; BFD + MFD'ye eşittir
	BFD= kaş ile kıvrım arasındaki mesafe
Kapak kıvrımı ve katlanması:	ULC= kenar boşluğu ile üst göz kapağı kıvrımı arasındaki mesafe
	MFD= kenar boşluğu ile katlama mesafesi; kapak kıvrımı kapak kenar boşluğunun dışına taşarsa negatif olabilir
Kapak kenar boşluğu konumu:	MRD=marjin refleks mesafesi
Kapak oranı: MFD (pretarsal gösteri): BFD (preseptal gösteri)

 

Kaş supraorbital kenarın altında duruyorsa, kaş pitozu miktarına eşit bir yükselme miktarı ile normal bir pozisyona yükseltilmelidir. Üst göz kapağı kıvrımlarının pozisyonu, tanımı ve simetrisi not edilmelidir. Üst göz kapağı kıvrımı (ULC), göz aşağı bakarken kirpik çizgisinin milimetre üzerinde ölçülür. Dermatoşalazis miktarı, preaponevrotik ve medial yağ pedlerinin yağ herniasyonu ve lakrimal bez prolapsusu 0-4+ ölçeğinde kantitatif olarak belirlenir. Görme keskinliği, küre belirginliği, orbiküler kas tonusu, oküler yüzeyin yarık lamba muayenesi ve lakrimal salgı fonksiyonu da değerlendirilmelidir. Cilt tipi not edilmeli ve alın, glabella ve dorsal burun çizgileri derecelendirilmelidir. Ameliyat öncesi fotoğraflar çekilir ve görsel tıkanıklığı değerlendirmek ve belgelemek için görme alanı testi yapılabilir.

Çeşitli faktörler düşük göz kapaklarının gelişimine katkıda bulunduğundan, yaşa bağlı değişikliklerin cerrahi onarımı kaş sabitleme veya kaldırma, üst blefaroplasti ve ptozis onarımı gibi prosedürlerden birini veya bir kombinasyonunu gerektirebilir. Kimyasal peeling, lazer cilt gençleştirme ve botulinum toksini ve dolgu enjeksiyonları gibi kesisiz prosedürler de cerrahın önerilerine dahil edilebilir, ancak bunlar bu makalede ele alınmayacaktır.

Üst periorbital yaşlanmayı ele alan temel prosedür blefaroplastidir.  Cilt, orbicularis kası, ROOF ve orbital yağ ve lakrimal bezin ustaca ve sanatsal bir şekilde çıkarılması ve yeniden konumlandırılmasını içerir. Hastalara ameliyattan bir ila iki hafta önce tüm antikoagülan ve antiplatelet ajanlarını kesmeleri talimatı verilmelidir.

Cilt işaretlemesi, hastanın başı yükseltilmiş veya oturur durumdayken bir dizi nokta şeklinde ince uçlu cerrahi bir işaretleyici kullanılarak yapılır, böylece yerçekimi etkili olur. Kapak kıvrımı (mevcut veya önerilen) ve rezeksiyon için kapak kıvrımının üst kısmı,  gibi elips olarak işaretlenir . İşaretlemenin medial kısmı punktumun üzerindedir. Lateral komissürün lateralinde, kapak kıvrımı işareti, genellikle genç hastalar hariç mevcut olan lateral başlığı ele almak için kaz ayağı çizgisi içinde hafif bir yukarı eğriye sahip olmalıdır. Kıstırma tekniği, kaş konturunu takip eden ve kaşın alt kısmının altında güvenli bir mesafeyi koruyan üst kesi çizgisini işaretlemek için kullanılır. Genellikle, işaretlenen alana bozulmaması veya dahil edilmemesi gereken en az 8-10 mm daha kalın kaş altı derisi vardır. Simetrinin, çıkarılan dokuyla değil, kalan doku miktarıyla sağlandığını unutmayın. Fazla medial deri için W-plasti gibi medial modifikasyonlar gerekebilir. Asimetriyi tedavi etmek ve pretarsal görünümü artırmak için kıvrım yüksekliği değiştirilebilir (tek taraflı yükseltme).

Sol üst göz kapağında ameliyat sırasında cilt işaretleri. Alt işaretler mevcut göz kapağı kıvrımı içinde yapılır ve hafif bir yukarı eğri ile lateral komissürün ötesine doğru lateral olarak uzanır. Üst işaretler skinpinch tekniğinden sonra yapılır ve kaşa paraleldir. Bir dizi noktanın yapıldığını fark edin çünkü bu, çizgi çizmekten daha kesin ve kolaydır.

Üst blefaroplasti, gerektiğinde izleme ve sedasyonla lokal anestezi kullanılarak en iyi şekilde yapılır. Bu, hastanın göz kapağı fonksiyonunu ve simetrisini kontrol etmek için gerektiğinde gözlerini açıp kapatmasına olanak tanır. 1:100.000 epinefrin içeren yüzde bir veya iki lidokain, uzun 27-gauge iğne ile enjekte edilir. İğne, iğne geri çekilirken anestezinin infiltrasyonu ile suborbicularis düzleminde lateralden mediale doğru geçirilir. Göz kapaklarına birkaç dakika boyunca nazikçe masaj yapılması anestezinin yayılmasını ve epinefrinin vazokonstriktif etkisinin çalışmasını sağlar. Orbital septum açıldıktan sonra, doğrudan görüntüleme altında gerektiği şekilde yağ pedlerinin ayrı enjeksiyonu yapılır.

Cilt, #15 numaralı bıçakla işaretlendiği şekilde, nazik cilt çekişi kullanılarak ve orbicularis kasına nüfuz etmekten kaçınılarak kesilir. Benim deneyimime göre, diğerlerinin de kabul ettiği gibi, lazer kullanımı önemli bir avantaja sahip değildir. En sık, posterior orbicularis fasyası seviyesinde derin diseksiyon düzlemi ile lateralden mediale doğru blok miyokutanöz doku eksizyonu kullanılır. Sadece cildin eksizyonu veya hafif fissür (hafif pitozis) ve kıvrım düzeltmesi için tek taraflı olarak seçici miktarda orbicularis rezeksiyonu ile orbicularis hacmi korunur. Kesme akımı kullanılarak iğne ucuyla monopolar elektrokoterizasyon, doku eksizyonu için tercih ettiğim tekniktir. Orbicularis kasının kesik kenarları, özellikle lakrimal arterin (lateral palpebral) dallarının kasa girdiği lateral kısım, kanamanın çoğundan sorumludur. Monopolar koter, bipolar koter, pil koter, radyofrekans ünitesi veya karbondioksit lazer ile koagülan akım modunun kullanımı hemostaz elde etmek için kullanılabilir. Yağ rezeke edilirse yağ kütüğünden titiz hemostaz gereklidir.

Yağ şekillendirme gerekiyorsa, orbital septum, yağ pedlerinin açık gökyüzüne maruz kalması için kapağın tam yatay uzantısı boyunca genişçe açılmalıdır. Septum, levator aponevrozuna zarar vermemek için yağın üzerinde, kapağın üstünde açılmalıdır. Sarkmış preaponevrotik ve medial üst kapak yağı, nazik diseksiyon ve çekme ile açığa çıkarılır ve üst orbital kenarla aynı hizada kesilir. Göz küresinin ballottementi yağın belirlenmesine yardımcı olur. Monopolar koterle eksizyon iyi sonuç verir. Yağın klemplenmesi ve çekilmesi önerilmez ve ağrılıdır. Alternatif olarak, yağ pedleri eksizyon olmadan veya eksizyona ek olarak nazikçe koterize edilebilir. Bu lipo-koter, son şekillendirme için yağı küçültür. Bazen, göz kapağı boşluğuna inerse ÇATI da küçültülür. İçi boş veya içbükey bir üst kapak sulkusundan kaçınmak için yağın aşırı çıkarılmasından kaçınılmalıdır.

Bazen, lakrimal bezin orbital lobunun prolapsusu nedeniyle üst göz kapağının lateral kısmında bir çıkıntıyla karşılaşılır. Bez septumun derinindedir, pembemsi bir renge sahiptir ve sarımsı preaponeurotik yağın lateral kısmından ayırt edilmelidir. Çıkarılmamalı, yeniden konumlandırılmalıdır. Süperolateral orbital kenarın içindeki periosteuma resüspansiyon, bezin kapsülü ve periosteumdan geçirilen 6-0 polipropilen veya diğer kalıcı dikişlerle gerçekleştirilir.

Pretarsal orbicularis ve levator aponevroz diseksiyonda bozulmadığından, kapak kıvrımı yeniden oluşturma dikişlerine sıklıkla gerek duyulmaz. Eğer kıvrımın derinleştirilmesi, yükseltilmesi veya yeniden oluşturulması isteniyorsa, bu, kesinin alt kenarındaki pretarsal orbicularis ile istenen yükseklikteki levator aponevrozunun ön yüzeyi arasından geçirilen 6-0 kromik veya poliglaktin supratarsal fiksasyon dikişleriyle yapılır.

Orbicularis kasının kapatılması sadece yara kenarlarında gerginlik varsa veya birbirine yakın değilse kesinin lateral tarafında gereklidir. 6-0 kromik veya poliglaktinden bir veya iki gömülü kesik dikiş yeterli olacaktır. Daha sonra cilt, cerrahın tercihine göre basit bir koşu veya subkütiküler dikişle kapatılır (polipropilen, naylon, hızlı emilen gut).

Ameliyattan sonra, hastalara gözlerine sürekli buzlu gazlı bez kompresleri kullanmaları ve 24 saat boyunca başlarını yüksekte tutmaları talimatı verilir. İlk bir ila iki gün orta düzeyde rahatsızlık ve az miktarda kanlı akıntı beklenebilir. Hastalar aktivitelerini sınırlamalı ve iki ila üç gün boyunca 10 kilo kaldırma kısıtlamasına uymalıdır. Oftalmik antibiyotik merhem dikiş hatlarına günde iki kez yedi ila on gün boyunca uygulanır ve ağrı kesici olarak aspirin ve NSAID içermeyen analjezikler kullanılır. Hastalara ayrıca şiddetli ağrı, önemli kanama veya morarma miktarında veya ani görme değişikliklerinde dramatik bir değişiklik yaşarlarsa hemen aramaları talimatı verilir. İlk morarma ve şişlik 10-14 günde azalır ve ameliyattan üç ila dört ay sonra tamamen iyileşir. 

 

Kronik yorgun görünümden şikayet eden hastanın ameliyat öncesi fotoğrafı. Kirpiklerin üzerinde duran ve pretarsal platformu gizleyen aşırı üst göz kapağı kıvrımıyla iyi bir kaş pozisyonu ve konturu var.

Kaş ve alın kaldırma da sıklıkla üst periorbital gençleştirmenin ayrılmaz bir parçası olarak kabul edilir. Kaş kaldırmanın amacı, kaşı yeniden konumlandırmak ve yeniden şekillendirmek ve periorbital görünümü iyileştirmektir. Kaş yükseltme veya sabitlemeye ek olarak, glabeller ve alın çizgileri düzeltilebilir. Çok sayıda kaş kaldırma tekniği arasında aşağıdaki yaklaşımlar yer alır : transblefaroplasti, internal browpeksi, direkt supraciliar, orta alın, pretrikial, koronal ve küçük kesi endoskopik ve endoskopik olmayan.

Her yöntemin avantajları ve dezavantajları vardır. Doğrudan ve alın ortası kaş kaldırma, en büyük kaldırma için mekanik bir avantaja sahiptir ve teknik olarak en az zorlayıcıdır, ancak görünür bir yara izi bırakır. Koronal kaş kaldırma, kesiyi saç çizgisinin arkasına gizler ve kaş depresörlerinin açık miyektomisine ve frontalisin çizilmesine izin verir, ancak saç çizgisinin yükseltilmesi, artan iyileşme süresi ve hipestezi ve alopesi riskleri ile büyük kafa derisi flebi oluşturulmasını gerektirir. Endoskopik kaş kaldırma, daha küçük kesiler kullanır ve daha kısa iyileşme sürelerine sahiptir, ancak pahalı endoskopik ekipman gerektirir, ustalaşması daha zordur ve kaldırmanın uzun ömürlülüğü azalabilir. Küçük kesi endoskopik olmayan kaş kaldırma, kafa derisi ve üst blefaroplasti kesilerini kullanır.  Göz kapağı kesisi yoluyla; kaş depresör kasları doğrudan görselleştirilir ve çıkarılır. Transblefaroplasti iç kaşpeksi, tek bir göz kapağı kesisi yoluyla gerçekleştirilir. Sütür veya alloplastik periosteal fiksasyon kullanılabilir veya lateral orbicularis'in eksizyonu, orbital ligamanın lateral olarak serbestleştirilmesi, kaş altı yağının şekillendirilmesi ve medial kaş depresörlerinin çıkarılması yoluyla kas dengesi değiştirilebilir. 

Kaş kaldırma tekniklerini ayrıntılı olarak açıklamak bu makalenin kapsamı dışındadır. Ancak, kaş kaldırma ihtiyacı ve iyi bir kaş kaldırma sonucunun neyi oluşturduğu ile ilgili bazı tartışmalara yorum yapacağım. Üst blefaroplasti geçiren hastalarda eş zamanlı kaş kaldırma ameliyatının gerekliliği uzun zamandır tartışılmaktadır. Kesinlikle, önemli kaş düşüklüğü olan hastalarda, bir tür kaş kaldırma gereklidir. Ek olarak, çok sayıda yazar üst blefaroplastiden sonra kaş düşüklüğünün oluşturulması veya ortaya çıkarılması konusunda uyarıda bulunmaktadır. Büyük miktarda üst göz kapağı dokusunun çıkarılmasından kaynaklanan skatrisyel değişiklikler veya ağır deri yüklü üst göz kapaklarını kaldırmak için bu kasın kullanılmasına olan ihtiyacın azalması nedeniyle frontalis gevşemesi, kaş düşüklüğüne neden olan mekanizmalar olarak gösterilmektedir.  Bu nedenle, kaşları önce tekrar askıya almadan üst blefaroplasti yapmanın nadiren tavsiye edildiğini düşünmektedirler. Ptozisli hastalarda frontalis alımı yaygındır ve iyi belgelenmiştir, ancak dermatokalazis ile ilgili kanıtlar seyrektir. Bildiğim kadarıyla, üst blefaroplastiden sonra kaş pozisyonunun önemli ölçüde daha düşük olduğunu belgeleyen tek çalışma Troilus'un çalışmasıdır. İncelediği 10 hastanın hepsinde, ameliyattan altı ay sonra kaşlarda 3-4 mm'lik bir düşüş vardı.

Yakın zamanda, fonksiyonel üst blefaroplasti geçiren 20 hastada kaş pitozunun ameliyattan sonra oluşmadığını, maskelenmediğini veya kötüleşmediğini tespit eden bir çalışma yürüttük.  Bu hastalarda, görsel tıkanıklık nedeniyle önemli miktarda fazla üst göz kapağı miyokütanöz dokusu rezeke edildi ve görsel bozulmalarını hafifletmek için frontalis'i alışkanlık haline getirmeleri beklenen grup en çok bu gruptur. Görünüşleriyle ilgili endişeleri yoktu. Bu, yalnızca blefaroplasti geçiren ve kaş pitozuna yatkınlığı olan 15 hastadaki Fagien'in bulgularıyla uyumludur.  Bu hastalarda belirgin bir kaş pitozu indüksiyonu yoktu ve hastalar ameliyat sonrası sonuçlardan memnundu. Bu nedenle, eş zamanlı kaş ameliyatı yapma kararının yalnızca kaş pozisyonunda beklenen bir düşüşe dayanarak verilmemesi gerektiğini düşünüyoruz.

Oküloplastik cerrahi pratiğimde, kaş kaldırma için gelen hastalardan daha fazlası göz kapağı ameliyatı için gelir ve kaş kaldırma veya üst yüz gençleştirme talep edenler bile genellikle daha yüksek bir üst göz kapağı kıvrımı elde etmek için üst blefaroplastiye ihtiyaç duyar. Göz kapağı ameliyatı için gelen hastaların çoğu invaziv alın ameliyatını reddeder, ancak botulinum toksini ve dolgu enjeksiyonlarını düşünür. Genellikle aşırı kalkık cansız kaşlar ve çökük üst göz kapakları ile "ameliyatlı görünüm"den kaçınmak istedikleri için kaş kaldırma prosedürlerinden korkar veya reddederler.

İyi bir kaş kaldırma sonucunu oluşturan şey hakkındaki felsefe evrimleşmiştir. Knoll, genç yüzde, kaş konturundaki dijital görüntü değişikliklerinin algılanan yüz ifadesinde derin değişikliklere yol açtığını ve bunu kaşın mutlak pozisyonundan daha fazla yaptığını göstermiştir.  Diğerleri, kaş şeklinin kaş pozisyonundan daha önemli olduğu konusunda hemfikirdir.  Knize, "Bir hasta, kaş şekli ve pozisyonu için yalnızca bir gereklilik gözlemlenirse memnun olacaktır. Bu durum, kadın hasta için lateral kaş segmentlerinin medial segmentlerden görünür şekilde daha yüksekte konumlandırılması ve erkek hasta için lateral segmentlerin medial kaş segmentleriyle yatay veya biraz daha yüksekte konumlandırılmasıdır. Kaş yeniden askıya alma hedeflerini daha karmaşık hale getirmek gereksizdir."  Kaşlar için en iyi şekillendirme prosedürleri, ameliyattan ziyade cımbız ve kalemleri de içerebilir.

Bu nedenle, çoğu hasta kaş tepesinin lateral limbus veya kantusun üzerine geri getirilmesiyle kaş yeniden şekillendirme gerektirir. Bu, lateral kaşın tercihli olarak yükseltilmesi, medial kaşın minimal veya hiç yükseltilmemesi ve glabella kaslarının çok az veya hiç manipülasyonu yapılmamasıyla elde edilir. Kaşın aşırı yükseltilmesi veya kaş tepesinin medial yer değiştirmesi şaşırmış, ürkmüş veya akılsız bir görünüme neden olur ve kaş kaldırmada bir hatadır. Medial kaş depresörlerinin aşırı rezeksiyonu glabella bölgesinin genişlemesine veya kontur deformitelerine neden olabilir. Yine, ameliyattan sonra kalıcı alın ve glabella kırışıklıkları daha sonra gerektiği şekilde botulinum toksini veya dolgu maddeleriyle tedavi edilebilir.

Üst blefaroplastinin komplikasyonları çok ve çeşitlidir. Çoğu postoperatif asimetriden kaynaklanır ve küçük revizyonlarla yönetilebilir. Yine de körlük potansiyeli vardır ve bu, bilgilendirilmiş onam sürecine dahil edilmelidir  Komplikasyonlar, hastanın ameliyat öncesi kapsamlı hazırlanması ve eğitimi, göz kapağı anatomisine saygı gösterilmesi ve titiz cerrahi teknikle en iyi şekilde önlenebilir.

Blefaroplasti komplikasyonu olarak görme kaybı nadirdir ve neredeyse her zaman orbital kanamaya bağlıdır. Kozmetik göz kapağı cerrahisi ile ilişkili orbital kanama insidansı %0,055'tir (1:2.000) ve kalıcı görme kaybıyla birlikte orbital kanama %0,0045'tir (1:10.000).  Orbital kanamanın gelişimi en sık ameliyattan sonraki ilk 24 saat içinde, özellikle ilk üç saat içinde görülür, ancak ameliyattan dokuz gün sonrasına kadar da ortaya çıkabilir. Ameliyat sırasında ve sonrasında hipertansiyon, perioperatif aspirin kullanımı, ameliyat sonrası kusma ve ameliyattan sonra aşırı fiziksel aktivite kanama riskini artırır.

Orbital hemoraji yalnızca septum ihlal edildiğinde ve orbital yağ manipüle edildiğinde veya çıkarıldığında gelişir. Septumun geniş açılması, kanamanın tanımlanması ve kontrolü için yağın daha iyi görüntülenmesini sağlar. Orbital yağ üzerindeki çekişin derin orbital damarları yırtıp bir miktar kanamayı uyarabileceği genel olarak kabul edilir. Orbital hemorajiden kaynaklanan görme kaybının mekanizması optik sinir sıkışması veya iskemi veya artmış intraorbital ve intraoküler basınçtan kaynaklanan merkezi retinal arter tıkanıklığıdır.

Daha önce belirtildiği gibi, hastalar başlarını yükseltmeli, buz kompresleri kullanmalı ve ameliyattan sonraki ilk 24 saat boyunca zorlu aktivitelerden veya eğilmekten kaçınmalıdır. Orbital hemorajinin semptomları hızla artan ağrı, basınç, şişlik veya bulanık görmedir. Hastalara, endike olduğunda acil değerlendirme ile bu semptomları derhal cerrahlarına bildirmeleri talimatı verilmelidir. Hastaların görünümlerinde veya görüşlerinde meydana gelen dramatik değişikliklerin farkında olmaları için göz bantlarından kaçınılmalıdır. Orbital hemorajinin tedavisi yara açma ve drenaj, pıhtı boşaltımı ve aktif kanama yapanların yakılmasını içerir. Lateral kantotomi ve kantoliz, intravenöz steroidler ve göz içi basıncını düşüren ilaçlar da kullanılabilir. Nadiren, orbital dekompresyon gerekir. Hızlı tedavinin kalıcı görme kaybını tersine çevirmesi veya en aza indirmesi umulur.

Göz kapağı ameliyatından sonra yara enfeksiyonları son derece nadirdir. Özellikle neomisin içeren topikal merhemlerden kaynaklanan alerjik dermatit ve genellikle poliglaktin materyalinden kaynaklanan steril dikiş apseleri selüliti taklit edebilir. Enfeksiyon meydana gelirse, yara drenajı veya apse içerikleri kültür edilmeli ve uygun oral antibiyotikler uygulanmalıdır. Metisiline dirençli staph aureus ve atipik mikobakteriyel organizmalar dikkate alınmalıdır.

Kapak kıvrımındaki, kapak kıvrımındaki veya yağ konturundaki asimetriler, yeterli ilk iyileşmeye izin verildikten sonra devam ederse genellikle küçük revizyon prosedürlerine uygundur. Levator aponevroz veya kası hasar görürse pitozis gelişebilir ve çözülemezse pitozis onarımı gerekebilir. Kesi kapatma işlemi yanlışlıkla orbital septumu sıkıştırırsa veya cilt aşırı rezeke edilirse üst kapak retraksiyonu, lagoftalmos ve açığa çıkma keratiti oluşabilir.  Tekrar, yağlama ve masaj sorunu düzeltemezse veya kornea önemli risk altındaysa cerrahi revizyon gerekebilir. Medial üst kapak yağ yastığı üzerinde çalışırken üst oblik veya troklea hasar görürse diplopi mümkündür. Kalıcı kas dengesizliği prizma gözlük düzeltmesi veya oküler yeniden hizalama ameliyatı gerektirebilir.

 

Ameliyat sonrası fotoğrafta, orbital septumun yara içinde sıkışması sonucu göz kapağının aşağı doğru çekilmesi ve buna bağlı olarak gözün tam kapanamaması ve korneanın açığa çıkması görülmektedir.

Üst blefaroplasti, üst periorbital bölgedeki yaşlanma değişikliklerini silmek için yaygın ve çok başarılı bir işlemdir ve kaş kaldırma ile birlikte yapılabilir. Hassas bir ameliyat öncesi değerlendirme, hastanın hedeflerinin tam olarak anlaşılması ve göz kapağı ve kaştan yumuşak dokunun uygun şekilde kaldırılması ve rezeksiyonu içeren bir işlemin dikkatli bir şekilde planlanması ve uygulanması, daha genç bir üst yüz görünümünü geri kazandırmak için kullanılır. Üst blefaroplastinin ciddi komplikasyonları nadirdir ve uygun hasta hazırlığı ve eğitimi, becerikli ve titiz teknik kullanımı ve hızlı tanıma ve müdahale ile en aza indirilir.

Dermatokalazis, medial yağ sarkması, hafif ptozis ve dikey glabella çizgileri ile yüz yaşlanması, kızgın veya yorgun bir görünüm verir. Ayrıca inceltme ve kaş ağırlığını azaltma girişimi için manikürlü alt kaşlara da dikkat edin.

Deri-kas rezeksiyonu sonrası postoperatif fotoğrafta kaş pozisyonunun stabil olduğu, pretarsal gösterinin (MFD) arttığı ve görme engelinin ortadan kalktığı görülmektedir.

Ameliyat sonrası fotoğrafta daha parlak dinlenmiş bir görünüm, görünür pretarsal platform ve normal üst göz kapağı oranı görülmektedir.

Kapakta aşağıya doğru oluşan çekiş, septum sıkışmasının kapağın aşağı doğru hareketini engellemesi nedeniyle kapağın supraorbital kenara bağlandığını doğrular.