ANAMNEZ

Boyun kitlelerinde detaylı bir anamnez tanı için ilk basamaktır. Kitlenin doğuştan olup olmadığı, süresi, ani büyüme olup olmadığı, ağrı, boğaz ağrısı, kulak ağrısı, üst solunum yolu enfeksiyonu, diş şikayeti, ses kısıklığı, nefes darlığı, yutma güçlüğü gibi baş-boyun bölgesini ilgilendiren şikayetlerin yanı sıra ateş, gece terlemesi, kilo kaybı gibi sistemik semptomlar sorulmalıdır.

Ayrıca hastanın sosyal seviyesi, alkol, sigara alışkanlığı, yakın tarihte seyahat sorgulanmalıdır(1)

 Boyun kitlesi olan bir hastayı değerlendirirken ilk olarak yaş grubu göz önünde bulundurulmalıdır. Pediatrik(15 yaş ve altı), genç erişkin(16-40 yaş arası), erişkin(40 yaş üstü) olarak gruplandırılabilir. Her grup için konjenital, enflamatuar ve neoplastik hastalıklar akılda tututlmalıdır.

 Pediatrik hastalarda genelde enflamatuar boyun kitleleri konjenital ve gelişimsel olanlardan daha sıktır, neoplastik kitleler en az görülür. Bu insidans genç erişkinlerde de benzerdir. Erişkinlerde ise neoplastik kitleler en sık, enflamatuar ikinci sırada, konjenital kitleler daha az görülür.(2)

 Hastanın aynı şikayetlerle daha önce bir tedavi alıp almadığı, ameliyat veya radyoterapi hikayesi sorulur.

 Erişkinlerde kitlenin benign mi malign mi olduğu yönünde araştırma yapılır. 40 yaş üstü sigara içenlerde malignite yaygındır.(3)

 

FİZİK MUAYENE

İnspeksiyon ve palpasyonla kitlenin lokalizasyonu, boyutu, mobilitesi, kıvamı, şekli, yüzeyi, çevre dokularla ilişksi, derinliği, hassasiyeti, ciltte renk ve ısı değişikliği, trill veya pulsasyon varlığı değerlendirilmeli ve not edilmelidir.

 Tam bir baş-boyun bölgesi muayenesi yapılmalıdır. Kitlenin tiroid gland, parotis ve submandübuler glandla ilişkisi değerlendirilmelidir. Kulak ve çevresi, yüz ve boyun cildi, burun, nazofarinks, orofarinks, oral kavite, dişler, hipofarenks ve larinksin endoskopik muayenesi yapılmalıdır. Bu bölgelerdeki enfeksiyonlar ve tümöral lezyonlar boyunda lenf adenopatiye neden olabilir.

  Ayrıca baş-boyun bölgesi dışında özellikle akciğer, göğüsler, lenfoma, gastrointestinal sistem, uterin serviks, ovaryum ve pankreas malign kitleleri supraklavikular bölgeye metastaz yapabilirler.

 

TANI TESTLERİ

 Genelde dikkatli bir fizik muayene kitlenin kaynağı konusunda vasküler, kistik, nodal, enflamatuar, konjenital veya neoplastik gibi genel bir kanı verir, ancak kesin bir tanı koydurmaz. Bu noktada birçok test yardımcıdır.

 Boyunda kitlesi olan bir hastada en yardımcı yöntemlerin başında görüntüleme teknikleri gelir. Genel olarak düz grafiler boyun kitlesi tanısında pek yardımcı değildir.

USG: Ultrasound grafi, CT ye ilaveten veya CT yerine kullanıldığında solid lezyonları kistik lezyonlardan ayırmada, kitle genişliği ve vasküler malformasyonlarda düşük-yüksek akım farkını görmede faydalıdır(4).  Keza  USG, nonpalbabl veya küçük yüzeyel lezyonlarda ince iğne aspirasyon biopsisi(İİAB) için rehber olarak kullanılır. USG ve BT benzer endikasyonları olmasına rağmen USG , genç hastalarda radyasyon maruziyetini azaltmak için tercih edilebilir.  Keza renal hastalığı olanlarda nefropatiyi tetikleyen kontrast ilaçtan kaçınmak için de USG tercih edilir(4).

 USG, konjenital brankial kist ve tiroglossal kistleri solid lenf nodlarından, nörojenik tümörlerden ve ektopik tiroid dokusundan ayırmada yardımcıdır. A-mod ve B-mod her iki tarayıcı kullanıldığında USG solid ve kistik lezyonları ayırmadaki doğruluğu %90-95 arasındadır(2).

  Tükrük bezi lezyonları için radyonuklid inceleme, sialografi ve ultrasonografi değerlidir. Radyonuklid scan veya sialogram, genelde kitlenin tükrük bezi içinde veya dışında olduğunu gösterir. Radyonuklid scan, kitlenin fonksiyone veya non fonksiyone olduğunu gösterir.

 Boyun değerlendirilmesinde BT; Yaygın olarak bulunması, kısa çekim süresi, kemik yapıların iyi değerlendirilmesi, lenf nodu tutulumunu göstermede güvenilir olması ve daha az artefakt gibi avantaj oluştururken, düşük yumuşak doku rezolusyonu, radyasyona maruz kalma, tümöre bağlı doku kalınlaşması, doku yıkımı gibi durumları ayırdetmede yetersizliği dezavantaj oluşturmaktadır.

 Adenopati veya boyun kitlesi için erişkinlerde Amerika Rayoloji Derneğine göre görüntüleme seçimi; Nonpulsatil solid veya multipl kitlede kontrastlı BT, pulsatil boyun kitlesinde kontrastlı BT ve BT anjiografi, kanser tedavi hikayesi olan boyun kitlesinde kontrastlı BT veya PET tercih edilir(3).

  MR, boyun yumuşak doku infiltrasyonunu göstermede daha etkindir. Özellikle iki temel sekans olması ve lezyonların bu sekantlarda farklı davranış paterni göstermesi tanı koymada son derece fayda sağlamaktadır. Ancak çekim süresinin uzunluğu nedeni ile bazı hastalar kooperasyon güçlüğü çekmekte, klostrofobisi olan hastalarda imkansız hale gelmektedir.,

MR, yumuşak doku içerisindeki patolojik durumların ayırdedilmesinde, metastatik nodların içerisindeki santral nekrozların tesbitinde, yumuşak dokulardaki düzensizliğin farkedilmesinde BT den üstün olduğu görülmektedir. Bir çalışmada boyun lenf nodu değerlendirilmesinde MR sensitivitesi %65, spesifitesi %81 bulunmuştur.(5). Metastatik lenf nodunda en güvenilir görüntüleme bulgusu nodal nekrozun varlığıdır. 3 mm.den geniş santral nekrozlar kontrastlı BT taramalarında rutin olarak görülebilir. Kapsül penetrasyonu ve ekstrakapsüler nodal uzanım göstermede BT, MR dan daha iyi metoddur. 1 cm.boyut yada santral patoloji kriterleri ile beraber pozitif nodu göstermede BT ile %84 negatif, %50 pozitif prediktif değer saptanmışken, MR ile  %79 negatif, %52 pozitif prediktif değer bulunmuştur(6) Ancak rezidüel metastatik hastalıklarda BT, MR a göre yetersiz kalmaktadır.

 PET-CT, kitlenin fonksiyonel aktivitesini gösteren yeni bir radyonuklid scan yöntemidir. Diğer görünütüleme yöntemlerine göre oldukça pahalıdır. Ancak lezyon yagınlığı, çevre dokulara invazyon, tümör evrelemesi, tedavi planlaması, sonucun değerlendirilmesi ve nüks gibi durumlarda diğer  görüntüleme yöntemlerinden daha avantajlı olarak görülmektedir. Ayrıca uzak metastaz tesbiti, tedaviye yanıtın belirlenmesi, radyoterapi planlama ve prognoz belirlemede değerli sonuçlar vermektedir.(7).

  Boyundaki lenf nodu metastazı değerlendirmesinde PET CT ile sudmax ölçümünün anlamlı olup olmadığı önemlidir. Bizim asistan tezi nedeniyle yaptığımız bir çalışmada LAP-sudmax cutt-off noktası hesaplaması yapıldı. ROC analizi ve tarama testleri kullanılarak kesme noktası 3.2 bulunmuştur.(8). Lenf nodu metastazı açısından 3.2 sud max değerinin üzeri anlamlıdır. Kötü differansiye olguların lenf nodu sudmax değerleri iyi differansiye olgulardan daha yüksek bulunmuştur.

Kim ve ekibinin yapmış olduğu çalışmada larenks karsinomlu hastaların lenf nodu metastazını tespit etmede BT/MR’ın duyarlılığı %42, özgüllüğü %88; PET –CT’nin ise duyarlılığı %58, özgüllüğü %90 olarak saptanmıştır.(9).PET, baş boyun kanserlerinde lenf nodu yayılımının araştırılmasında seçilecek yöntem olarak önerilmiş olsada bazan enflamatuar lezyonlarda da yalancı pozitif olarak 18-FDG tutulumunun izlenebileceği akılda tutulmalıdır.(10)

 Bütün bu çalışmalar ve değerlendirmeler sonucu bir boyun kitlesinin değerlendirilmesinde ilk seçilecek görünütleme yöntemi kontrastlı BT olmalıdır.

  Muayene ile kesin tanı konulamamış ancak enflamasyona bağlı adenopatisi olduğu düşünülen bir hastada öncelikli olarak iki haftayı geçmeyecek bir antibiyotik tedavisi verilmesi klinik testlerle kabul edilmiştir. Eğer antibiyotik tedavisine rağmen kitle küçülmez veya büyümeye devam ederse ek tetkiklerin yapılması gereklidir.(11).

 

 

Yapılacak laboratuvar testleri:

-Komple kan sayımı:  Ciddi sistemik hastalıklar, lösemi, enfeksiyöz mononukleoz

-Sensitivite kültürleri: Açık biopsiden alınan enflamatuar dokularda

-Deri testleri, PPD: Tüberküloz, atipik tüberküloz

-Viral titrasyonlar: Antibiyotiğe cevap vermeyen enflamatuar kitleler veya anamnezde viral enfeksiyon şüphesi olanlar( Ebstein bar virüsü, Kedi tırmığı hastalığı, Stilomegalovirüs, HİV, Toxoplasma)

 Akut hızlı büyüyen kitleler genelde enflamatuardır. Eğer kitle 6 haftadan fazla devam ediyorsa veya antibiyotiğe rağmen büyümeye devam ediyorsa neoplastik düşünmelidir.

 Ateş, hızlı büyüme, hassasiyet, enflamatuar etyolojiyi düşündürür. Keza nekrotik malign bir lenf nodunda akut enfeksiyon ortaya çıkabilir.

 Bir üst solunum yolu enfeksiyonu reaktif servikal lenfadenopati yapabilir. Konjenital bir kistte sekonder enfeksiyon gelişebilir.Tbc.lenfadenit ön tanısıyla tedavi edilen bir vakada eksizyonel tedavi sonrası epidermoid kist tanısı konmuştur(12).

 Kawasaki hastalığında yüksek ateş, bilateral konjuktivit, çilek dil ile birlikte oral mukozal değişikliklere eşilk eden lenfadenopati görülür.

 Son geçirilmiş ÜSYE, hayvan teması(kedi tırmığı, feçes, uçan hayvanlar), kene ısırığı, tüberkülozlu hastayla temas, yurt dışı seyahat, ionize radyasyon maruziyeti gözden geçirilmelidir. İlaç alımı, mesela Phentoin(dilantin), psödo lenfomaya veya adenopatiye sebep olabilir(Antikonvulsan hipersensivite sendromu).(13).

 Lateral yerleşimli lenfadenopatiler enflamatuar veya neoplastik olabilir. 12 yaşına kadar 1 cm. boyutlu lenf nodu normaldir, jugulodigastrik bölgede 1,5 cm.e kadar büyüyebilir. 2 cm.den büyük inatçı, ilaçla küçülmeyen adenopatilerde biopsi yapılması önerilir.

 Biopsi ve patolojik inceleme boyun kitlelerinde tercih edilen kesin tanı koydurucu tetkiktir. Açık biopsiden kaçınmak ve kritik tanı bilgileri elde etmek için öncelikle noninvaziv, kost efektif bir yöntem olan ince iğne aspirasyon biopsisi(İİAB) tercih edilir. Tecrübeli bir sitopatolog ile  İİAB nin boyundaki doğruluk oranı %95 oranındadır(14).  Sitolojiyle gram boyama, bakteriyel ve asit basil kültürler yapılır. İİAB nin maligniteyi tayin etmede sensitivitesi %77-97, spesifitesi %93-100 arasıdır.(3)

  İİAB ile alınan mikro boyutta doku, lenfoma tanısı için flow sitometri, primer nazofarinks kanseri için Ebstein-Barr(EBV) tesbitinde polymerase chain reaksiyon(PCR) yapılması için yeterlidir. İİAB erişkin hastada karsinomu lenfomadan ayırmada yardımcıdır. Palpapl olmayan küçük veya derin kitlelerde USG veya BT rehberli İİAB yapılır. İİAB ile kesin tanı konamayan vakalarda veya lenfomada tip tayini maksadıyla açık biopsi gerekebilir.