Boyun, başın oldukça serbest bir şekilde hareket edebilmesine olanak tanıyan gövde ve baş arasındaki bir bölgedir. Anatomisi, içerdiği ve kişiden kişiye değişebilen, nöral, vasküler, solunum ve sindirim yapıları nedeniyle oldukça komplekstir. Boynun sınırlarını süperiorda mandibula alt kenarı, temporal kemik zigomatik prosesi, eksternal occipital protuberens oluştururken inferiorda manubrium sterni,klavikula, akromioklavikuler eklemve 7.servikal vertebra spinoz procesi oluşturur.
Boyun Fasyaları(1,2)
Derin fasyanın yüzeysel tabakası boynu tam olarak çevreler ve bu nedenle “Donatan fasya” olarak isimlendirilir (investing fascia). Aynı zamanda saran tabaka, eksternal tabaka ve derin fasyanın anterior tabakası olarak da adlandırılır. Bu fasya ikiler kuralıyla tanımlanmıştır. Çünkü iki kası, iki bezi çevreler ve iki boşluk oluşturur. Kolumna vertebralisin spinös çıkıntılarından köken alır ve boyuna dairesel olarak yayılarak sternocleideomastoid kası ve trapeziusu çevreler. Orta hatta hyoid kemiğe yapışır, submandibuler ve parotis bezini paketleyerek superiora doğru devam eder. Burada aynı zamanda digastrik kasın anterior karnını ve mylohyoid kası da çevreler, böylece submandibuler boşluğun tavanını oluşturur. Parotis ve submandibuler bezler arasında birleşerek stilomandibuler ligamanı oluşturur ve stiloid prosese yapışır. Karotis kılıfının lateralinin oluşumuna katkıda bulunur. Parotisin lateralindeki fasya yukarı doğru çıkarak temporal fasyayı oluşturur. Mandibula seviyesinde fasya bir internal tabakaya ayrılır ve bu tabaka medial pterigoid kasın medial yüzünü kafa tabanına kadar çevreler. Dış tabaka masseteri çevreler ve zigomatik arka bağlanır. İnferiorda ise klavikulaya, sternuma ve scapulanın acromionuna bağlanır. Bu fasyanın oluşturduğu iki boşluk aynı tarafta posterior üçgen boşluğu ve orta hatta “Burns’ün suprasternal boşluğu” dur. Suprasternal boşluk fasyanın iki tabakasının sternumun önüne ve arkasına yapışmasıyla ortaya çıkar.
Derin fasyanın orta tabakası aynı zamanda visseral fasya, pretiroid fasya ve pretrakeal fasya olarak da anılır. Bu tabaka iki alt bölüme ayrılır; musküler kısım ve visseral kısım. Musküler tabaka infrahyoid strap kasları, büyük damarların adventisyasını sararken, visseral tabaka fareks, larenks, ösafagus, trakea ve tiroid bezini sarar. Musküler tabaka superiorda hyoid kemik ve tiroid kartilaja yapışırken, inferiorda sternuma ve klavikulaya bağlanır. Visseral tabaka aşağıya üst mediastene doğru ilerler ve fibröz perikardium ile devam ederek torasik trakea ve ösafagusu sarmalar. Visseral tabaka anterosuperiorda hyoid kemik ve tiroid kartilaja yapışır. Posteriorda buksinatör ve farengeal konstriktörleri sararak kafa tabanına doğru ilerler. Bu bölüme aynı zamanda “Buccofarengeal fasya” da denir. Bu bölüm retrofarengeal boşluğun ön duvarını oluşturur. Her iki tabaka da karotis kılıfının oluşumuna katkıda bulunur. Bu fasya arkada birinci ve ikinci torasik vertebra seviyesinde derin servikal fasyanın alar tabakasıyla birleşir. Tiroid bezi önündeki fasya “pretiroid fasya”, trakea önündeki fasya ise “pretrakeal fasya” olarak anılır. (Resim 1)
Derin fasyanın derin tabakası servikal vertebranın sipinöz çıkıntılardan ve Ligamentum nuchae’dan köken alır. Servikal vertebranın transvers çıkıntıları hizasında “Anterior alar tabaka” ve “Posterior prevertebral tabaka” olmak üzere ikiye ayrılır. Alar fasya kafa tabanından ikinci torakal vertebraya kadar uzanır ve bu seviyede visseral fasya ile birleşir. Bu fasya, derin fasyanın orta tabakasının visseral yaprağı ile prevertebral fasya arasında seyreder. Prevertebral fasya hemen vertebra corpuslarının önünde seyreder ve tüm vertebra boyunca ilerler. Böylece kafa tabanından koksiks kemiğine kadar ilerler. Boyun çevresinde dairesel olarak ilerler ve vertebral kasları, posterior boyun üçgeninin derin kaslarını ve scalen kası çevreler. Fasyanın bu tabakası brakial pleksus ve subklavian damarları çevreler, sonrasında laterale aksiller kılıf olarak devam eder. Alar ve prevertebral fasyalar arasındaki alana “Tehlikeli alan” (Danger Space) denilmektedir.
Karotis kılıfı her üç fasya tabakası tarafından oluşturulan, içinde karotid arter, internal juguler ven ve vagus sinirini barındıran bir yapıdır. Kafa tabanından başlar ve boyunda prevertebral fasyanın anterior yüzü önünde ilerleyerek klavikula arkasından göğüse girer.
Boyun Kasları (2)
M. sternokleidomastoideus (SCM): Yukarıda mastoid kemiğin apeksine tutunarak başlar, aşağıya doğru inerken sternal ve klaviküler demetiere ayrılır ve ster-num ve klavikulaya tutunarak sonlanır. Derin servikal fasyanın yüzeyel tabakası tarafından sarılır. Kasın yüzeyinden v. jugularis eksterna geçer. Kasın motor inner-vasyonunu n. aksesorius sağlar.
Platisma: Boyun ön kısmında bulunan bu ince kas, yüzeyel boyun fasyası tarafından sarılır. Yukarıda mandibula korpusunun alt kenarına, yüzün alt kısım derisine ve ağız komissürü etrafındaki kaslara tutunarak başlar, aşağıya doğru inerken klavikula yakınlarında yüzeyel fasya içerisinde sonlanır. Boyun derisinin gerginliğini sağlar, aynı zamanda alt dudak, ağız komissürü ve mandibulayı biraz aşağıya çeker. Motor innervasyonunu n. fasiyalisin servikal dalı sağlar.
M. digastrikus: Ön ve arka olmak üzere iki karınlı bir kastır. Ön lsarnı mandibula korpusunun arka yüzüne tutunarak başlar ve şerit halinde ilerleyerek hiyoid kemiğin büyük boynuzuna tutunur. Arka karnı ise mastoid kemik apeksine tutunarak başlar, ön ve aşağıya doğru ilerleyerek ön karnı ile birleşir. Her iki karnın birleşme yerindeki tendon digastrik tendon olarak adlandırılır. Kasın ön karnı, n. mandibularis'in n. milohiyoideus dalı, arka karnı ise n. fasiyalisin digastrik dalı tarafında innerve edilir. Kasın görevi hiyoid kemiği yukarı kaldırmak ve mandibulayı aşağıya çekmektir.
M. stilohiyoideus: Stiloid çıkıntıya tutunarak başlar, aşağıya doğru giderek hiyoid kemiğin büyük boynuzuna tutunarak sonlanır. N. fasiyalis'in stilohiyoid dalı tarafından inerve edilir.
M. milohiyoideus: Mandibula korpusu iç yüzeyindeki linea milohiyoideaya tutunarak başlar, orta hatta doğru gelerek önde karşı m. milohiyoideus ile birleşir. Arkada hiyoid kemiğe tutunur. Kas yutma sırasında ağız tabanını yiikselterek dilin damağa 1ayanmasını sağlar. Motor inervasyonunu n. mandi arisin milohiyoid dalı sağlar.
M. geniohiyoideus: Mandibula korpusunun iç yüzüne tutunarak başlar, arkaya doğru ilerleyerek hiyoid kemiğin korpusuna tutunur. Motor inervasyonu. n. hipoglossus tarafından sağlanır. Kasıldığı zaman hiyoid kemik ve larenksi yukarı kaldırır ve yutkunma işlemine yardımcı olur.
M. sternohiyoideus: Aşağıda manibrium sterni ve klavikula başına tutunarak başlar, yukarıda hiyoid kemik korpusuna tutunarak sonlanır. Motor inervasyonu ansa servikalis sağlar.
M. omohiyoideus: Üst ve alt olmak üzere iki karınlı bir kastır. Üst karnı hiyoid kemiğin korpusuna, alt karnı skapuladaki skapular yarığa tutunur. Üst karın aşağıya ve dış yana, alt karın yukarı ve iç yana giderek bir tendonla birleşirler. Tendon, derin servikal fasya tarafından oluşturulan fibröz bir band ile klavikula ve birinci kostaya tutunur. Motor inervasyonu ansa servikalis tarafından sağlanır. Görevi larenks ve hiyoid kemiği aşağıya çekmektir.
M. sternotiroideus: Alt ucu manibrium sterniye üst ucu ise tiroid kartilajın dış yüzüne tutunur. Motor inervasyonu ansa servikalis tarafından sağlanır. Görevi larenksi aşağıya çekmektir.
M. tirohiyoideus: Üst ucu hiyoid kemik korpusuna, alt ucu ise tiroid kartilajın dış yüzüne tutunur. Motor innervasyonu ansa servikalis tarafından sağlanır. Görevi larenksi aşağıya çekmektir.
Boyun Arterleri (2,3)
1-A. subclavia ve dalları (en önemlisi a. vertebralis)
2-A. karotis communis
A. karotis interna (boyunda dal vermez)
A. karotis externa ve dalları
A. Carotis Communis:
Sağda, sternoklaviküler eklem hizasında a. brakiosefalikus'dan solda ise üst mediastinumda direk arkus aortadan ayrılır. Karotis kılıfı içinde yukarı doğru ilerler ve tiroid kartilajın üst kenarı hizasında, bifürkasyon olarak adlandırılan bölgede internal (AKI) ve external (AKE) dallarına ayrılır.
A. Karotis İnterna: Bifürkasyondan kafa tabanına kadar dal vermeden gider. Dış yüzeyinden n hipogossus, a. occipitalis ve m. digastrikus’un arka parçası, arteri çaprazlayarak geçer. AKİ'nın, v. jugularis interna (VJI), IX., X., XI. ve XII. kraniyal sinirler ve AKE ile önemli ilişkileri vardır. IX., X. ve XI. kraniyal sinirler bu iki damarın arasındadır. Daha aşağıda VJI, AKl'nın dışında yerleşir.
A. Karotis Eksterna: AKE karotis kılıfı dışında seyreder. Bifürkasyondan ayrıldıktan sonra m. digastrikusun arka karnının altından geçer, m. stiloglossus ve m. stilofarengeus kaslarını yüzeyel olarak çaprazlar, parotis bezine girer ve burada mandibulanın kondiller çıkıntısının arkasında terminal dallarına ayrılır.
1. A. tiroidea süperior: A. karotis eksternanın önden çıkan ilk dalı olup, larinks ve SKM kası bazı bölümleri ile birlikte tiroid bezin üst kısmını besler. Hyoid kemiğin kornu majus’unun hemen aşağısından ayrılır.
2. A. pharyngea asendens: A. karotis eksternanın en küçük dalıdır. Farinks, yumuşak damak, tonsil, orta kulak ve meninksin bir kısmını besler.
3. A. lingualis: A. tiroidea süperior’un hemen üzerinden ayrılır. n. hipoglussus, arterin dış tarafında bulunur. Arter m. hyoglossus’un altından geçerek dile ulaşır. a.lingualis; arka kenarı m. digastrikusun arka karnı, ön kenarı m.digastrikusun ön karnı, üst kenarı ise n. hipoglossus ile belirlenen "Lesser üçgeni" varış yolu ile bağlanabilir. Arter, üçgenin arka kısmında m. hyoglossus’un hemen derininde bulunabilir.
4. A. fasialis: Eksternal karotisin ön yüzünden ayrılır. M. digastrikusun derininden öne ve yukarı doğru ilerler. Submandibuler bezle yakın komşuluk gösterir. Bezin alt kısmından derinleşen arter, bezin üst seviyesinden çıkarak yüzeyelleşir. Mandibulanın da alt kenarını geçerek boyundaki dalları olan a. palatina ascendens, a. tonsillaris, submandibular bez dalları ve a. submentalis’i verir.
5. A. occipitalis: Eksternal karotisin arka yüzünden, fasiyal arterin ayrılma seviyesinde ayrılır. Arter SKM kası, digastrik ve stylohyoideus kasları ile saçlı derinin suboksipital bölgesini besler.
6. A. aurikülaris posterior: Digastrik kasın üst kenarı seviyesinden arka yüzden ayrılır. Parotis bezi, auriküla ve saçlı deriye dallar verir.
7. A. temporalis süperfisialis: Karotis eksterna’nın uç dalıdır.
8. A. maxillaris: Karotis eksterna’nın uç dalıdır.
Boyun Venleri (2,3)
V. jugularis interna (VJİ): Karotis arteri ve n. vagus ile birlikte karotis kılıfı içinde yerleşir. Kafa tabanında juguler forarnenden başlar, torasik girişe kadar uzanır ve v. brakiosefalikus ve v. subklavian'ın birleşim yerlerinde sonlanır.
V. jugularis eksterna (VJE): M. SCM'un dış yüzeyinde yerleşir. Parotis kuyruğunun heme altından başlayarak aşağıya doğru uzanır ve arka üçgende m. skalenius anterior'un önünde v. subklavian'da sonlanır. V. retromandibularisiin arka dalı ve v. aurikülaris posteriorun birleşmesinden doğar.
V. jugularis anterior (VJA): Boyunun ön bölümünün drenajını sağlar. Genellikle submandibuler bölgeden bileşke bir ven olarak başlar, boyunun ön yüzünde dıştan orta hatta doğru yukarıdan aşağıya ilerler. Her iki VJA sternumuı1 hemen üzerinde juguler ark ile bağlantılıdırlar. Arkın aşağısında, VJA dışa doğru kıvrılu ve ya VJİ ya da v. subklaviana drene olur.
V. fasiyalis: Mandibulanın alt kenarından geçerek, arkada v. retromandibularisin ön dalı ile birleşir. Bu birleşimin gerisinde ven, kommon fasiyal ven olarak adlandırılır. Yen a. lingualis, n. hipoglossus, AKİ ve AKE'nın dışından ilerleyerek VJİ'ya katılır.
V. lingualis: Lingual venler değişken olmakla birlikte genellikle iki yol izlerler. Dorsal lingual ven, dilin dorsumunun drenajını alır, a.lingualis ile birlikte m. hiyoglossus'un derininden geçerek, hiyoid kemiğin büyük boynuzu bizasında VJİ'ya katılır. Derin lingual ven, dilin alt kısmında mukoza altında görülebilir. V. sublingualis ile birleşerek oluşturduğu ven, m. hiyoglossus kası üzerinde n. hipoglossus ile yakın komşuluk gösterir. Daha sonra ya v. lingualis'e ya da direk VJİ'ya katılır.
V tiroidea süperior: A. tiroidea süperior ile yakın komşuluk gösterir. Yalnız tiroid bezinin değil, aynı zamanda, larenksle ilişkili olan v. larengeus süperior ve v. krikotiroideus'un da venöz drenajını alır. v. tiroidea inferior: Trakeanın önünde bulunur ve tiroid bezinin İstmusundan gelen kanı sternumun manibriumunun arkasında bulunan sol brakiosefalik vene drene eder.
V. retromandibularis: Eksternal karotis arterin iki terminal dalına eşlik eden v. temporalis süperfısiyalis ve v. maksillaris ven, parotis bezi icerisinde bir araya gelerek retromandibular veni oluşturur. Angulus mandibulada v. retromandibularis, ön ve arka dallarına ayrılır.
V. brakiosefalikus: VJE, boyun kökünde VJİ ile birleşerek v. brakiosefalikusu oluşturan v. subklavia'na drene olur. Her iki v. brakiosefalikus birleşerek süperior ve na kavayı oluşturur.
Boyun sinirleri (2,3)
N. Glossofarengeus: 9. sinir olan n. glossofaringeus, 10. (N. Vagus) ve 11. (N. Accessorius) kranial sinirler ile birlikte foramen jugulareden geçerek boyuna girer. Dalları n. timpanikus (duyusal), lesser petrozal sinir (parasempatik), karotis dalı veya dalları (duyusal), farengeal dallar (duyusal), tonsiller dallar (duyusal), lingual dallar (duyusal) ve n. stilofarengeus (motor)' dur.
Nervus vagus: 10. kranial sinir olup duyu, motor ve parasempatik lifleri vardır. Beyin sapından doğar, foramen jugulare yoluyla v. jugularis interna ve a. carotis arasında aşağıya doğru yoluna devam eder.
N. vagus'un boyundaki dalları aşağıdaki gibidir;
Meningeal dallar (duyusal)
N. aurikülaris (duyusal)
Farengeal dal (motor): N. glossofarengeus ve sempatik trunkustan gelen dallarla farengeal pleksusu oluşturur. Farenks ve damak kasları için esas motor sinirdirç.
N. larengeus süperior: Vagusun inferior gangliyonundan başlar. AKi ve AKE'nın derininden larenkse ulaşır. İnternal ve eksternal dallarına ayrılır. İnternal dal, orta ve alt konsriktör kaslar arasından geçer ve larenksin duyusunu sağlar. Eksternal dal ise alt konsriktör kasın altından a. tiroidea süperior ile birlikte geçer ve m. krikotiroideusu inerve eder.
N. larengeus irıferior (rekürrent larengeal sinir-RLS): Sağ RLS boyun alt kısmından başlar. N. vagusdan a. subklavian'nın hemen önünden ayrılır, aşağı doğru kıvrılır, arterin arkasından yukarı doğru trakeaözefagial olukdan larenkse girer. Sol RLS toraksta n. vagus'un arkus aortayı çağrazladığı yerden başlar. RLS'ler farenksin alt konstriktör kasının alt kenarının altından geçer ve larenksin mukozasını ve m. krikotiroideus hariç tüm intrensek kaslarını inerve ederler.
Nervus accessorius: 11. kranial sinirdir. Foramen jugulareden çıkar çıkmaz boyun arka üçgenine doğru yönlenir. İçden de olabileceği gibi genellikle VJi'yı dıştan çaprazlar. M. SCM'un üst kısmından kasa girer, kasın içinde ilerledikten sonra, boyun arka üçgenine girer. M. trapezeusa, girmeden önce arka üçgende m. levator skapula üzerinde ilerler.
Nervus hipoglossus: 12. kranial sinirdir. Oksipital kemiğin hipoglossal kanalından kraniyal kaviteden ayrılır ve karotis kılıfının derinine ulaşır. M. digastrikus’un arka karnının altında aşağıya doğru seyredip, v. jugularis interna ve a. carotis interna arasından dışarıya çıkar. A. oksipitalis’in etrafından döndükten sonra öne doğru ilerleyerek öne doğru m. hiyoglossus kasının üzerinde submandibular bez derinine ilerler ve dil kaslarına dağılır.
Ansa servikalis: Larinksin önünde yer alan şerit (strap) kasların inervasyonunu sağlar. Ansa servikalis alt ve üst dallardan oluşur. Ansa hipoglossi denilen üst dal, n. hipoglossusun a. oksipitalisin etrafını dönerken verdiği daldır. Alt dallar ise pleksus servikalisten ayrılan C2- C3’e ait liflerden oluşur.
Servikal Pleksus: Servikal pleksus Cl-C4 ile oluşturulur. Duyusal, motor ve sempatik dallar içerir.
N. oksipitalis minör (Lesser oksipital sinir)
N. aurikülaris magnus (Greater auriküler sinir)
N. transvers kolli (Transvers servikal sinir)
N. supraklavikularis
N. frenikus: Servikal pleksusun motor siniridir. Uyaranlarının büyük bir kısmı C3 ve C4'den, küçük bir kısmı da C5'den gelir. Frenik sinir ön skalen kasın yüzyinde, prevertebral fasyanın altında aşağıya doğru uzanır. Toraksa subklavien venin derininden ve subklavien arterin üzerinden girer.
Servikal Lenf Grupları (4,5)
Bölge I:Submental ve submandibuler lenf nodu gruplarını içerir. Submental nodlar hyoid kemik ve digastrik kasın her iki ön karnı arasındadır. Submandibuler grup ise mandibula, digastrik kasın ön ve arka karınları tarafından sınırlandırılır. Level I'deki lenf nodları submental (Bölge la) ve submandibüler (Bölge Ib) lenf nodları olarak ayrılır.
Bölge II: Üst derin juguler (jugülo-digastrik)lenf nodları olarak da bilinirler. Kafa tabanı ve hyoid kemik ya da karotis bifurkasyosu arasında kalan internal juguler venin üst l/3'lük kısmına komşudurlar. 11. kraniyal sinirin ön-altında kalanlar Bölge Ila, arka-üstünde kalanlar Bölge IIb olarak ayrılır.
Bölge III:Orta derin juguler lenf nodlarıdır. Üstte hyoid kemik, altta omohyoid adale arasındadırlar.
Bölge- IV: Alt derin juguler lenf nodlarıdır. Üst sınır omohyoid adale, alt sınır klavikuladır. Alt derin jugüler lenf nodlarıdır.
Bölge V: SKM adale arka sınırı, trapez adale ön sınırı ve klavikula arasında kalan arka üçgendeki tüm lenfatik grupları içerir. Arka üçgen de de üç ana lenfatik grup bulunur. 1 1. kraniyal sinir etrafındaki lenf nodları, transvers servikal arter boyunca uzanan lenf nodları ve supraklavikuler lenf nodları bu üç grubu oluşturur.
Arka üçgen lenf nodları omohyoid kasın arka karnının üstünde olanlar Bölge Va, altından olanlar Bölge Vb olarak ayrılır.
Bölge VI: Ön boyun kompartmanındaki lenf nodlarını içerir. Orta hatta hyoid kemikle suprasternal çentik arasındadırlar. Her iki yanda karotis arterler lateral sınırları oluştururlar. Ön kompartman (prelarengeaJ, paralarengeal, pretrakeal, paratrakeal, peritiroidal ve Delphian) lenf nodlarını içermektedir.
Bölge VII: Anterosüperior mediastinum ve trakeoözefageal oluktaki lenf nodlarıdır. (Resim 2)
Kaynakça
